ЗАЯВКА — АНКЕТА

Заявка на регистрацию кандидатом в члены «Интернет-парламент города Москвы» отправляется на iparlamos@mail.ru после заполнения.

Бланк заявления

В оргкомитет проекта «Интернет-парламент города Москвы»

1. Фамилия, имя, отчество
_____________________________________________________________________________________
2. Дата рождения
_____________________________________________________________________________________
3. Гражданство
_____________________________________________________________________________________
4. Данные паспорта: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
_____________________________________________________________________________________
4.1. Зарегистрован: по адресу (индекс, адрес)
_____________________________________________________________________________________
5. Образование (указать название образовательного учреждения, специальность, дату окончания и номер диплома)
_____________________________________________________________________________________
6. Место работы, должность или социальный статус
_____________________________________________________________________________________
7. Членство в партиях
_____________________________________________________________________________________
8. Участие в государственных выборных органах или органах местного самоуправления (в случае наличия статуса депутата указать год избрания и срок полномочий)
_____________________________________________________________________________________
9. Сведеня о судимости по уголовным статьям
_____________________________________________________________________________________
10. Краткая биография (не более 10 предложений)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Наличие аккаунтов соцсетях (адреса)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Адрес электронной почты
_____________________________________________________________________________________
12.1. Контактный телефон
_____________________________________________________________________________________

Настоящим даю согласие на проверку указанных мною сведений, использование, обработку и хранение моих персональных данных.

Подпись
Дата